O caso aqui apresentado foi elaborado pelo Dr. Stefano Montagna e publicado na edição italiana do Dental Tribune.
Dr. Montagna é formado em Medicina e Cirurgia pela Universidade de Parma e se especializou com louvor em Odontoestomatologia pela mesma Universidade.
Descrição
Homem de 46 anos com dentição completa e sem história de doença bucal. Relata sensação de “fechamento incorreto” com eventual dificuldade de mastigação não bem identificada. Ele chega à observação após ter realizado alguns “retoques nos dentes” que não melhoraram a sensação de desconforto.
Resumo da avaliação clínica
O paciente relata um contato dentário desagradável no nível posterior esquerdo e sensibilidade difusa à palpação dos músculos da mastigação, em particular dos pterigóides laterais e digástricos posteriores. A dor, causada pela simples pressão em um músculo, evidencia uma atividade alterada do próprio músculo, provavelmente fatigado por uma carga excessiva de trabalho.
Materiais de investigação
– Avaliação com mapas oclusais;
– Utilização de dispositivo intraoral de silicone (Alifix) conforme protocolo de avaliação;
– Análise eletromiográfica de superfície dos músculos temporal e masseter de acordo com um protocolo padronizado (Teethan).
O dispositivo Alifix consiste em dois componentes separados (direito e esquerdo) que não influenciam um ao outro. Cada parte é caracterizada por um elemento vertical, para ser colocado na bochecha, e um horizontal, em forma de cunha, para ser inserido entre os dentes (Figs. 2, 3).
A parte mais espessa da cunha pode ser posicionada na frente ou atrás da arcada e tem a função de compensar eventuais alterações no suporte dentário e proporcionar uma condição de suporte homogênea para o reequilíbrio muscular (1, 2).
A forma de cunha do dispositivo permite usar um estímulo proprioceptivo direcionado seletivamente no músculo masseter (maior espessura do que a cunha posicionada no nível molar) ou no músculo temporal (maior espessura do que a cunha posicionada no nível dos caninos primeiro pré-molares) para testar clinicamente a atividade muscular. Um sujeito normal, com uma musculatura bem equilibrada, não sente nenhuma diferença entre a posição da maior espessura da cunha posterior ou anterior. Se, por outro lado, você sente maior conforto com a parte mais espessa voltada para trás, significa que o músculo masseter apresenta uma dificuldade de trabalho (muitas vezes assintomática) que é melhorada pela presença da espessura da cunha; o mesmo vale para o músculo temporal, se a posição mais confortável for a de maior espessura da cunha posicionada na parte anterior. A percepção de melhora é clara e imediata, pois utiliza o circuito neurológico do arco reflexo. O eletromiógrafo de superfície Teethan permite detectar e comparar, através do uso de um algoritmo matemático, a atividade simultânea de Masseteres e Tempestades (3).
Procedimento de investigação
É feita uma avaliação inicial com os papéis oclusais que confirmam a presença de um pré-contato ao nível do primeiro molar superior esquerdo (fig. 4). A análise eletromiográfica dos músculos temporal e masseter é então realizada de acordo com um protocolo padronizado com apertamento nos algodões (para eliminar quaisquer artefatos) e nos dentes em máxima intercuspidação, o que evidencia um desequilíbrio muscular caracterizado por uma atividade prevalente do temporal músculos e uma atividade assimétrica dos músculos masseter com maior atividade do masseter esquerdo (fig. 4). A utilização do dispositivo Alifix ocorre de acordo com o protocolo recomendado: – O paciente deve estar sentado com o encosto levantado; – Insira o Alifix de ambos os lados com a espessura mais espessa da cunha na posição posterior. Mastigue e engula 1-2 vezes e pergunte ao paciente se ele se sente confortável; – Repita a operação colocando a maior espessura anteriormente e pergunte ao paciente qual das duas posições (maior espessura na posição anterior ou posterior) se sente mais confortável; – Registre os dados na folha de análise muscular. O paciente refere a posição com maior espessura da cunha posterior como a posição mais confortável. Ele é solicitado a mastigar e engolir algumas vezes, após o que a eletromiografia é realizada novamente, desta vez fazendo o paciente apertar o dispositivo com a espessura mais espessa da cunha posicionada bilateralmente na parte posterior do arco (definido pelo paciente como o mais confortável). A presença do dispositivo determina o reequilíbrio da atividade muscular e do quadro eletromiográfico (fig. 5). Após a retirada do dispositivo, o paciente é solicitado a fechar lentamente a boca e a oclusão é reavaliada com mapas: desta vez, ele relata um maior contato posterior do lado direito (fig. 5). Uma retificação seletiva do contato é realizada no primeiro molar direito posteriormente verificado com eletromiografia que confirma o reequilíbrio dos valores eletromiográficos e a correspondência com o equilíbrio obtido com o dispositivo Alifix (RC = MI) (Fig. 6) . Uma vez realizada a retificação seletiva, o paciente relata o desaparecimento da sensação de “fechamento incorreto”.
Considerações
O uso do dispositivo Alifix permitiu descompensar o sistema muscular, evidenciar as dificuldades de trabalho dos masseteristas e favorecer um reequilíbrio da musculatura. A sensação de conforto do paciente, determinada pela posição posterior da maior espessura da cunha, é confirmada pelo exame eletromiográfico. O equilíbrio dos músculos masseter e temporal permite recuperar a posição da mandíbula (R.C.) na qual verificar o contato dentário (MI) que deve estar bem distribuído e livre de alterações para evitar sobrecargas articulares. O contato posterior direito, não detectado pelo paciente, provavelmente ativou o “reflexo de evitação” com retração e deslocamento para a esquerda da mandíbula. Essa posição, orientada pela ativação dos músculos temporais, causou o aparecimento de contato no molar esquerdo (aquele inicialmente percebido pelo paciente), secundário apenas ao deslocamento da mandíbula, mas não causa o problema. O fato de aproveitarmos a orientação do paciente, com suas sensações de equilíbrio ou desequilíbrio, testando a cunha nas diferentes posições, permite customizar o rebalanceamento oclusal naquele paciente. Além disso, ele está ativamente envolvido no procedimento e compreende melhor o problema. Este simples procedimento de reequilíbrio muscular, através da utilização do dispositivo Alifix, inserido como procedimento clínico padronizado nas etapas finais de cada trabalho odontológico antes da utilização dos papéis oclusais, permite destacar o contato “real” a ser eliminado evitando desperdícios desnecessários de tempo com retoque contínuo realizado sem guia (4).
